Varicocele: årsager, symptomer, differential diagnostik, behandling

Artikel af Dr. Raghuram Y.S. MD (Ay) og Dr. Manasa, BAMS
Årebrok er en unormal udvidelse eller hævelse af pungen (sac lignende struktur, som bærer testikler hos mænd). Dette hovedsageligt opstår på grund af udvidelsen af ​​pampiniform venøse plexus. Pampiniform plexus er en forgrening netværk af sammenfletning vener relateret til pungen. Denne plexus af vener dræner testiklerne.

Varicocele dannes på grund af dilatation af testikulære vener tæt testiklerne. Dette sker på grund af defekte ventiler i venerne eller kompression af venen ved et tæt ved struktur.

Årsager -

• Valvulær inkompetence af venerne dræne testiklerne
• Pres på de testikler vener af de omgivende strukturer
• Nurcracker syndrom
• Nyrecellecancer (type kræft)

typer:
Grad 1 eller Small Varicocele - Den klump er lille størrelse. Det er kun identificeret ved betydning ned, hvilket øger intra-abdominale tryk, således blander med dræning af vener og øge størrelsen af ​​varikocele. Denne proces med at identificere varikocele kaldes Valsalva manøvren
Grad 2 eller Medium eller Moderat Varicocele - Den klump er mellemstor. Det er identificeret ved palpering uden betydning ned (Valsalva manøvre)
Grad 3 eller Stor Varicocele - Den klump er den største i størrelse. Det er let identificeres ved alene visuel inspektion.

Epidemiologi (USA National Library of Medicine) -

• Varicocele forekommer i omkring 20% ​​af alle mænd
• Det er diagnosticeret i 15.000 af 100.000 voksne mænd
• Det er diagnosticeret i 40.000 af 1000.000 mænd med nedsat fertilitet
• Det stiger med alderen indtil voksenalderen
• Forekomster variere med alder, satsen er højere ved puberteten og ind i voksenalderen

Forekomst sats:

• 800 af 100.000 drenge i alderen mellem 2 til 6 år
• 1000 på 100.000 drenge i alderen 7 til 10 år
• 7.800 af 100.000 drenge i alderen 11 - 14 år
• 15.000 af 100.000 drenge i alderen ældre end 15

Tegn og symptomer -

• Hævelse - Hævelse i pungen eller klump i testiklerne er enten set eller følt
• Udvidelse - Forstørret venerne i pungen (omkring testis), som er synlige eller kan mærkes med fingrene (håndgribelig hævelse af vener)
• Smerte - smerte i pungen og testiklerne som slæber-lignende eller smertende karakter, kan det være skarp eller sløv i karakter
• Tyngde - Følelse af tyngde i testikel eller testikler
• Atrofi - Krympning af testiklen / testiklerne
• Ændring - af testesterone (hormon) niveau
• BPH - benign prostatahyperplasi (forstørrelse af prostatakirtlen, en kirtel placeret i bunden af ​​urinblæren hos mænd)
• Vandladningsproblemer - som følge af BPH

Årsager og patogenese -
Der er masser af vener (netværk) omkring sædstrengen. Når ventilerne inden for disse vener ikke fungerer ordentligt, varikocele opstår. Dette svigt over ventiler resulterer i tilbagestrømning af blod ind i pampiniform plexus i pungen. (Ventiler af venerne bør fungere ordentligt til at skubbe blodet mod tyngdekraften i en opadgående retning. Hvis ventilerne ikke fungerer, blodet i stedet for at bevæge sig opad strømme tilbage og nedad fører til stagnation. Dette fører til hævelse, væskeansamling og andre komplikationer . Når denne mekanisme sker i venerne omkring pungen, varikocele forekommer).

Den venour tilbagestrømning forøger diameteren af ​​venen på grund af overdreven tryk og testosteron pooling.
Den poolede blod er giftigt og kan medføre skader på venerne og også testiklerne.

Årebrok er en gradvis proces, udvikler sig langsomt over en tidsperiode og i mange tilfælde måske ikke har nogen symptomer.
Varicocele oftest diagnosticeres i aldersgruppen 13-30 år. De forekommer i omkring 20% ​​af alle mænd.

Interessepunkter -
Mest idiopatiske varicoceles forekomme på venstre side, da den venstre testikel vene bevæger opadtil og forbinder til venstre renale vene (ved 90 graders vinkel). På den anden side, de rigtige testikel vene afløb direkte i vena cava inferior. Isoleret højre sidet varicoceles er sjældent at finde.

Sekundær varikocele - Dette sker på grund af kompression af venøse drænage af testiklen. Bækken eller abdominal malignitet er også medvirkende. Nøddeknækker syndrom er en ikke-malign årsag til sekundær hydrocele. I denne, den overlegne mesentric arterie komprimerer venstre renale vene, der forårsager højt tryk der skal transmitteres i venstre pampiniform plexus. Den mest almindelige årsag er nyrecellecarcinom (hypernephroma) efterfulgt af retro-peritoneal fibrose eller adhæsioner.

Levevis - Nedenfor nævnte faktorer kan påvirke både hastigheden af ​​forekomst og sværhedsgrad af Varicocele symptomer:

• Type aktivitet
• Kost
• tarm sundhed
• testikelkræft temperatur
• Rygning
• Alkohol etc

Patofysiologi -
Den pampiniform plexus (venøs netværk, der dræner testikel) bevæger sig langs bagsiden af ​​testikel, sammen med epididymis og sædlederen, og derefter ind i sædstrengen. Dette netværk coalesces ind i den gonadale eller testikelkræft vene. De rigtige gonadale vene afløb ind i ringere venacava. Den venstre gonadale vene løber ind i venstre renale vene vinkelret på den sidstnævnte. Den renale vene senere fører hen til vena cava inferior. En af de vigtigste funktioner af plexus er at sænke temperaturen af ​​testiklerne. Varicocele medfører tab af denne funktion. Derfor den mest almindelige komplikation af ubehandlet varikocele er højere temperatur af testiklerne. Dette senere resulterer i testikelatrofi fører til infertilitet.

Patofysiologi
Pampiniform plexus af vener består af små fartøjer. Deres måleområder normalt spænder fra o.5 til 1,5 mm i diameter. Dilatation af disse fartøjer mere end 2 mm kaldes varikocele.

Den skadelige virkning af varikocele på sædproduktion er progressiv. På grund af reduktionen i udbuddet af iltet blod og næringsstoffer til stederne for spermproduktion grund af virkningen af ​​varikocele reducerer vedvarende kvaliteten og mængden af ​​de sperms. Dette fører til en reduktion i fertiliteten kapacitet sædceller med tiden.

Varicocele og BPH - Som en effekt af varikocele, blodet fra testiklerne kan ikke drænes via pampiniform plexus. Dette blod ændrer sin kurs og ruter gennem prostata i en proces kaldet forbundne kar. Denne øgede blodgennemstrømning til prostata kan føre til overbelastning og forstørrelse af prostata. Dette kaldes som BPH eller benign prostatahypertrofi. Dette sker gennem fysiske mekanismer og også på grund accelereret prostata cellevækst (proliferation) som følge af ekstremt høj koncentration af frit testosteron nå direkte fra testiklerne til prostata.

Diagnose -
Palpering - På palpering af pungen, kan man føle en non-bud (ikke ondt på touch), snoet masse langs sædstrengen. Det er i forhold til ’at føle en pose worms`.

om at se - testikel på siden af ​​den varikocele måske eller måske ikke være mindre end den anden side.
Ultralyd (USG) - Det er en pålidelig måde at diagnosticere varikocele. Ultralyd vil vise dilatation af karrene i pampiniform plexus til større end 2 mm i målingen. Patienten bør underkastes en provokerende manøvre som ’Valsalva`s maneuver` (Forsøger udløbet mod en lukket luftvej) eller stående op under undersøgelsen. Begge disse manøvrer er designet til at øge venetryk intraabdominalt og øge dilatation af vener.

Doppler ultralyd - Det er en teknik til at måle den hastighed, hvormed blodet strømmer i karret. En ultralyd med en doppler-funktionen hjælper at se blod vende retningen i et varikocele med en Valsalva, hvilket øger følsomheden af ​​undersøgelsen.

Behandling -
Kirurgi -
Der er foreløbig dokumentation for, at operation af varikocele kan forbedre fertiliteten. Inguinal (lyske anvendelse perkutan embolisering), retro-peritoneal (abdominal anvendelse laparoskopisk kirurgi) og Infra-ingvinale / sub-inguinal (under lyske) er de 3 mest almindelige fremgangsmåder for kirurgi i varikocele.

Isposer - bør holdes på det ramte område i de første 2 dage efter operationen, for at mindske hævelse. Patienten bør rådes til at bære en scrotal støtte i nogen tid efter operationen.

Kirurgisk reparation -
Kirurgisk reparation af varikocele er den mest effektive og den mest omkostningseffektive behandling (i det lange løb). Varicocele reparation har vist sig at forbedre sæd analyse og dermed forbedre frugtbarheden. Det forbedrer også smerte og ubehag dramatisk. Yderligere skade af testiklerne kan stoppes med et kirurgisk indgreb. Alle kirurgiske metoder indebærer ligation af berørte vener til at forhindre unormal blodgennemstrømning. Varicoceles ses at dukke efter operationen, men fornyet er lav, sædvanligvis mindre end 10%.

Kirurgisk reparation anbefales til mænd med nedennævnte tegn og symptomer -

• Stærk smerte eller ubehag i testiklerne
• Testikelatrofi - kirurgi bør gøres, hvis atrofi (volumen og længde på testiklerne er under en vis grænse) er allerede sket
• Ufrugtbarhed (i nærvær af infertilitet og for at forhindre yderligere skade på testiklerne)
• Grad 2 eller 3 varicoceles (sådanne med moderat eller stor varikocele og en unormal sæd gælder)
• Bilaterale varicoceles

Metoder til kirurgisk tilgang -
Varicocelectomy via åbne indsnit - er en kirurgisk procedure for korrektion af en varikocele. Forskellige kirurgiske teknikker følges. Den varikocele er nået fra et snit lige over eller under pungen.

Varicocelectomy via laparoskopi - I dette, ved hjælp af laparoskopisk teknik, gør kirurgen 3 lille snit i patient`s maven og passerer små kirurgiske instrumenter gennem indsnit og at reparere varikocele.

Varicocele embolisering - Embolisering af berørte vener er et alternativ til en varicocelectomy. Det indebærer en lille tråd føres gennem en perifer vene og med anvendelse af en catheter- kirurgen hindrer vene i maven som overfører forøget tryk til testikel.

Normal aktivitet kan genoptages 2 dage efter kirurgisk reparation af en varikocele. Motion bør kun genoptages 2-4 uger efter operationen.

Sædprøver til analyse opnås 3-4 måneder efter korrektionen procedure og derefter gentaget igen efter 6 måneder. Forbedring af sædtal bemærkes ofte inden for 6 måneder efter operationen, men kan ikke observeres indtil 1 år efter indgrebet.

Ikke-kirurgisk Forvaltning af varicoceles
Der er faktisk ingen effektiv medicinsk behandling af varicoceles. Medicinsk behandling er fokuseret på symptomatisk lindring af ubehag og smerte.

Non-steroide anti-inflammatoriske lægemidler - Disse primært hjælpe med smertelindring. Det er ikke sygdomsspecifikke men er symptomatisk tilgang. Kirurgi bør overvejes, hvis smerterne fortsætter på trods af at bruge NSAID.

støttende undertøj - kan bidrage til at lindre nogle smerter, da det hjælper med blodgennemstrømning. Undertøj bør være støttende og ikke begrænsende.
Ligger ned - lindrer nogle smerter forårsaget af en varikocele. Relieffet er lille og midlertidig.

Mulige komplikationer ved kirurgi:

• Hæmatom (blødning i væv)
• Hydrocele (ophobning af væske omkring det berørte testikel)
• Infektion
• Skade på scrotal væv eller strukturer
• Skade til arterien, der leverer testikel

embolisering
Embolisering er en alternativ til kirurgi i varikocele. Det er en minimalt invasiv behandling for varikocele. Den er udført af en interventionel radiolog. I dette, er en lille tråd føres gennem en perifer vene og ind i abdominale vener, der dræner testiklerne. Lægen kan hindre gonadale vene gennem en lille fleksibelt kateter, således at det øgede pres fra maven ikke længere overføres til testiklerne. Forhindringen udføres ofte med små metal spoler, mange i antal. Testiklerne derefter dræne gennem små sikkerhedsstillelse vener.

Fordel - opsvinget i denne procedure er betydeligt mindre end med kirurgi. Risikoen for komplikationer er også minimeret med samlede effektivitet ligner operationen. Gentagelse satser er mindre. Men der er en risiko for testikel blive udsat for stråling i denne procedure.

Interessepunkter
Mikrokirurgisk testikulær sperm ekstraktion (Micro TESE) og udskyde varikocelebehandling - kan hjælpe de par, der er infertile, sekundær til ikke-obstruktiv azoospermi og samtidig varikocele

Varicocele kan reducere testosteron produktionen i begge testikler på grund af øget temperatur fra den store volumen af ​​sikkerhedskopieret blod i Varicocele vener. Leydig celler evne til at producere testosteron reduceres i de lider af varikocele.

Ifølge nogle undersøgelser har blod testosteronniveau øget hos personer, der har gennemgået varikocele reparation.

Prognose
Varicocele kan være harmløse. I nogle tilfælde kan det forårsage smerte og infertilitet. Selv om nogle undersøgelser viser, at der er en forbedring i sædkvaliteten efter operationen, de andre undersøgelser viser, at regelmæssig kirurgi har ingen signifikant effekt på barnløshed. Således kirurgi kan ikke forbedre fertiliteten. Patienten måske nødt til at gennemgå en ikke-kirurgisk behandling.

Undersøgelse -
En 2012 Cochrane review - fundet foreløbig men uklare tegn på forbedret fertilitet blandt mænd behandlet for varikocele. Fordelen kan være så stor som en pr syv mænd behandlet.
Klik for Consult Dr. Raghuram Y.S. MD (Ayu)